Инкретин-базираната терапия, първоначално използвана за лечение на захарен диабет тип 2, а вече и при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, се назначава след прецизни изследвания и клиничен преглед от ендокринолог, казва лекарката
Д-р Райна Стоянова е специалист по ендокринология, болести на обмяната и диететика. Специализирала е в метаболитната клиника на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, с множество научни интереси и публикации в сферата на затлъстяването, малнутрицията, храненето, метаболитния синдром и инсулиновата резистентност. Преминала е различни престижни международни обучения и курсове в сферата на ендокринологията, тя е част от екипа на уникален по рода си медицински център, сертифициран от Европейската асоциация за изучаване на затлъстяването (EASO) – Реджина лайф клиник.
Кариерата на д-р Стоянова стартира в Париж в най-голямата европейска клиника по диабетология и затлъстяване. Завръщайки се в България, тя печели място като асистент в клиниката по вътрешни болести към Университетската болница „Лозенец”, за която споделя благодарността си към екипа по гастроентерология и хепатология и опита ѝ в чернодробните трансплантации.
Д-р Стоянова, разбрах, че сте лекарят, на когото се доверява за хормоналното си здраве певицата Мария Илиева. А тя, както и много други публични личности от шоубизнеса и политиката, постигна забележителни резултати в редуцирането на телесно тегло и с помощта на инжекциите със семаглутид (Оземпик) и лираглутид (Саксенда). Какъв е вашият опит с тях? Въпросът ви касае т.нар. фармакотерапия, която цели да въздейства върху множеството патологични биологични процеси, засягащи хроничното заболяване затлъстяване. Наднорменото тегло и затлъстяването са заболявания на нашата биология и физиология, на нашия мозък. И ако преди смятахме, че наднорменото тегло е резултат на дисбаланс между енергоприем и енергоразход, сега знаем, че затлъстяването е хронично заболяване, точно като артериалната хипертония или дислипидемията. То обикновено дебютира още в детска възраст, но може да се отключи и по-късно.
Казвайки, че затлъстяването е хронично заболяване, генетично обусловено понякога, не смятате ли, че е преодолимо с промяната в начина на живот? Не е ли причинено дори от начина на живот? Причината не е в начина на живот на пациентите с това заболяване. Повишеният апетит, склонността към прехранване и предпочитането на сладки и висококалорични храни се определя от биохимичните процеси в мозъка, от активността или липсата на такава на различни мозъчни центрове. Доказано е с множество съвременни образни изследвания. Това до голяма степен е генетично детерминирано, кондиционирано в семейната среда и впоследствие довело до хормонален и микробиомен дисбаланс. Така че вината не е в тях, а в сгрешената биохимия, интестинална микробиология, в гените им и, разбира се, във факторите на околната среда.
С фармакотерапията целим да преодолеем патологичния биохимичен механизъм и това помага на пациентите по-лесно да въведат здравословните хранителни навици и начин на живот в ежедневието си и да редуцират тегло. Хората със свръхтегло са като болните от зависимости. Те не могат да се преборят сами, ако не им се помогне. Фармакотерапията промени драстично резултатите и е наистина мощно оръжие в ръцете на специалистите, занимаващи се с това заболяване.
Става дума за лекарства от групата на т.нар. GLP-1 рецепторни агонисти, първоначално показани за хора с диабет тип 2, нали? Да, наистина е така. Но пациентите със захарен диабет тип 2 почти винаги имат наднормено тегло, то е причината да го развият, както и инсулиновата резистентност, също малко или повече синоним на затлъстяването. Тези лекарства регулират кръвната захар у хората със захарен диабет тип 2 и водят до намаляване на излишното телесно тегло. Те предизвикват по-бързо усещане за ситост чрез забавяне скоростта на освобождаване на стомаха. Освен това инкретините действат на хедонистичните мозъчни центрове и така намаляват апетита и привличането към сладки и комфортни храни. Също така приложението на GLP-1 агонисти намалява ектопично разположената мастна тъкан в сърдечния мускул, намалява чернодробната стеатоза и лекува стеатохепатита.
Фотография: Реджина Лайф Клиник
Аз имам позната, която отчаяно се нуждае от редукция на теглото, но тези лекарства въобще не ѝ помогнаха. Не зная какво е състоянието на вашата позната. Много често ефектът от тази терапия е, че пациентите спират да качват килограми. Представете си какво означава това за един 180-килограмов човек. Понякога се налага да работим не само с инкретини, а и с други лекарства, които да действат в синхрон с тях за редукция на килограми. Пациентите с наднормено тегло е изключително важно да направят прецизни изследвания, за да се установи от какво е провокирано затлъстяването, каква е генетиката, каква е психиката им. Всеки месец трябва да се провеждат контролни прегледи. Има и друго – не всички отговарят на терапията. По данни от проучванията с одобрения на нашия пазар препарат за терапия на затлъстяване – лираглутид – двама от десет пациенти не отговарят на лечението. Един от десет се повлиява, но малко по-късно (т.нар. лейт риспондър). Разбира се, не бива да се отчайваме – може да се направят много стъпки, за да се предизвика отговор. Но това е част от изкуството на лечението.
Казвате, че фармакотерапията се прилага само след като са изчерпани всички останали начини да се редуцира теглото. Как го установявате? Обикновено пациентите, които идват при нас, са пробвали неведнъж хранителни режими и неведнъж са се записвали на спорт. Мога да ви обясня ето с този ластик за коса – като го опънете, колко време може да го държите така? Същото е и със спазването на хранителен и двигателен режим. На пациентите им писва и се отпускат…
Но идеята за различен начин на хранене и движение е той да стане втора природа, а не само да бъде временно. Това е психика. Ако за мен и за вас е лесно, за пациентите, живеещи със затлъстяване, това е трудно и често невъзможно. То е като да кажеш на алкохолика да спре да пие. Вече стана ясно, че вкусовете и метаболизмът им са различни. Пациентите, живеещи със затлъстяване, спазват препоръки на диетолози и спортни инструктори в името на здравето си, но е много трудно да приемат, че това трябва да е начин на живот. Техният метаболизъм еволюционно се стреми към по-високото тегло. Фармакотерапията помага именно този тип поведение да се промени. Инкретините много фино регулират и променят „сетпойнта“ на теглото, т.нар. зададено тегло, а то еволюционно е винаги най-високото, до което сме достигали. Ще ви дам пример: ако моето тегло е 50 кг, ако стана 48 или 52, то се опитва да се върне към 50. Същото е с хората със затлъстяване – дори да гладуват и да се мъчат, много трудно отслабват. Промяната на този „сетпойнт“ е възможно и постижимо със съвременната инкретин-базирана терапия. И още нещо – редукцията на килограми не е права прогресивна линия надолу. Обикновено в началото пациентите редуцират килограми, следва плато, което може да се задържи 2, 3, 5 месеца. Това е периодът, в който новото тегло се „запаметява“ и след преодоляването му редукцията може да продължи с друга скорост. Важно е в тези моменти да не се качват килограми.
Не е ли същото с диетите – плавно понижаване на теглото, стабилизиране, ново понижаване? Не. Няма значение какви са, редукцията на калориите води до сваляне на килограмите. Но в един момент при прекъсване на режима по каквато и да е причина идва йо-йо ефектът. И за съжаление качването на килограми никога не става за сметка на мускулна маса, а се натрупва мастна тъкан. Метаболизмът ни става още по-бавен с всеки йо-йо ефект. И когато пак започнем диета следващия път, редукцията на килограми е още по-трудна заради по-бавната обмяна.
Като лекар имате ли опасения, че медикаментозното повлияване на фините настройки на хормоналната система не минава без последици? При пациентите с наднормено и свръхтегло няма хормонален баланс. А хормоналния дисбаланс лекуваме с прием на хормони.
В такъв смисъл трябва ли този прием да бъде безкраен? Много хубав въпрос. Според новите препоръки тази терапия е до живот. Нека да сравним затлъстяването с друго хронично заболяване – артериалната хипертония, да кажем. Когато човек има високо кръвно налягане и започне да пие хапчета, задава ли въпроса кога ще спра да се лекувам?
Изисква ли се преди лечение да се направи една картина на хормоните? Абсолютно задължително! Освен подробен анализ на теглото се прави и ендокринен преглед, както и ехография на щитовидната жлеза. Единственото противопоказание за провеждане на инкретин-базирана терапия е медуларният карцином. Ако се установи наличие на суспектен възел в паренхима на жлезата при ехографията, сме длъжни да изпратим пациента на биопсично изследване. Останалите видове карцином на щитовидната жлеза не са противопоказани, дори и да ги има. Но ако пациентът има в момента онкозаболяване, няма да е приоритет редукцията на теглото. Изследваме и витаминен статус: витамин Б12, Д, желязо, електролити и правим суплементация, ако е уместна такава.
Не е ли уместно в лечението на затлъстяването да се включи и психологията, както при останалите зависимости и разстройства? Разбира се. Ние работим в сплотен екип – в Реджина лайф клиник разполагаме със специалисти ендокринолози, клиничен диетолог, кардиолог, гастроентеролог и здравен психолог, работещ предимно с пациенти с хранителни нарушения, независимо дали са от типа на прехранването или на недохранването.
След като затлъстяването е хронично заболяване, не е ли редно здравната каса да реинбурсира медикаментите, които, доколкото ми е известно, са доста скъпи? Много се надявам това да се промени. Затлъстяването е хронично заболяване и това не е новина, ние си имаме код в МКБ-то – Е66. – с 8, 9, 2 се кодира какъв вид е затлъстяването. Но не зная по каква причина то не се разпознава като болест от нашата здравна каса. Във Франция например не само че се реинбурсират лекарствата, но и след време, ако пациентът достигне тегло, подходящо за бариатрична хирургия (частично отстраняване на стомаха или червата – б.а.), дори и тя се покрива от касата. Аз я наричам хирургия на отчаянието, но на някои пациенти може да реши проблема.
Прочетох, че Лиса Мари Пресли е починала не от разбито сърце, а от усложнения след операция за намаляване обема на стомаха… Не съм запозната с медицинската документация на Лиса Мари Пресли. А при всяка операция има риск от усложнения. Но затлъстяването само по себе си покачва многократно риска от съдови инциденти – инфаркти и инсулти, риска от смърт като цяло. Така че аз съм абсолютен защитник на терапията за намаляване на излишното тегло, защото всеки наднормен килограм скъсява живота ни и увеличава риска от сърдечносъдов инцидент. Добрата новина е, че се появяват нови молекули и нови индикации, резултатите са изключително позитивни и обнадеждаващи и са равностойни на тези на бариатричната хирургия. През следващите години тези лекарства ще бъдат много по-достъпни и да се надяваме все повече пациенти да се възползват от тях. Техните ползи по отношение на сърдечносъдовата система са толкова много, че се очаква в бъдеще да бъдат употребявани самостоятелно от кардиолозите за лечение на сърдечни заболявания. Има много ползи и по отношение на мозъчната дейност, на деменцията, на инсулиновата резистентност. Това са съвсем пресни резултати от клиничните проучвания.
Д-р Стоянова, всяко лекарство е нож с две остриета. Докладвани ли са негативни ефекти от прилаганите инкретини? Страничните ефекти на инкретините са свързани с механизма им на действие. Когато човек се засища по-бързо, но е свикнал да приема определено количество храна, може да започне да му се гади и дори да повърне. Прекаляването с мазна храна може да предизвика още по-силно гадене, тъй като ензимите, които смилат мазнините, са компрометирани по отношение на храносмилателния процес. Забавеното освобождаване на стомаха и червата води до запек. Ако пациентите не пият достатъчно вода, друг страничен ефект е констипацията, която може да се преодолее. Някои пациенти нямат никакви проблеми.
Има ли хора, които не могат да се възползват от терапията с инкретини? Да. Това са пациентите с панкреатити, тъй като при тях има по-висок риск от обостряне на проблема. Също и хората с жлъчни камъни, холециститни кризи, фамилна анамнеза за медуларен карцином.
Трябва ли да знаят нещо жените, които се подлагат на такова лечение? Българката е жена, която се стреми към свръхниско тегло, което невинаги е здравословно! Именно затова трябва да се спазват критериите за изписване на фармакотерапия. Тя може да се назначава на деца и възрастни с индекс на телесната маса над 27 и наличие на метаболитни нарушения. Т.е. може да я прилагаме при хора с вече доказано наднормено тегло чрез изчислен ИТМ по познатия метод плюс някакво метаболитно отклонение – високо кръвно, стеатозна болест, захарен диабет или инсулинова резистентност. Използването на медикаментите при неспазване на критериите за изписването им може да крие повече рискове, отколкото ползи. И лекарството у нас доби недобра репутация, защото се използва от певици и звезди, които са с нормално тегло, но искат да са още по-слаби, което е неправилно.
Да, те искат, но лекарството не се отпуска без рецепта, така че им го изписват лекари, д-р Стоянова! Знам. Опитвам се да ги разубеждавам, когато идват при мен такъв тип пациенти. Терапията може да се въведе стъпково, да се започне с промяна в стила на живота, прием на повече фибри и т.н.
Имате ли пациент, на чиито постижения искрено се радвате? Радвам се на всяко постижение на пациентите си. Проучванията показват, че при хората със затлъстяване свалянето дори на съвсем малко от излишните килограми води до значително подобрение на здравето. Отслабването с до 5% от общото тегло може да намали риска от развитие на хронични заболявания като захарен диабет тип 2. Така че борбата със затлъстяването трябва да бъде навременна и последователна. Всеки загубен килограм е важен. Без стигма. Стигматизацията на хората, живеещи със затлъстяване, е факт и трябва да се говори и да се работи за премахването ѝ. Те не са виновни, че имат заболяване, и ние като специалисти трябва да им обясним и да ги приемем професионално с достатъчно емпатия! Не е редно да им се поставят условия от типа: „Я първо отслабни и тогава ела!“
Такова е било условието на Ана Уинтур към Опра Уинфри, за да я сложи на корицата на Vogue. Опра никога не е крила за борбата си с килограмите и през годините сме я виждали ту в перфектна форма, ту качила някое и друго кило отгоре. В най-лошата си форма е тежала 107 килограма. Мотивацията винаги е важна, но е по-важно да имаме реалистична цел за теглото си и да го поддържаме до края на живота си. Хората, живеещи със затлъстяване, трябва да бъдат проследявани и подкрепяни от своите лекари.
