Д-р Мария Николова говори за последните изследвания на затлъстяването, докладвани на световния конгрес по хранене, и възможностите на новите анализатори на телесния състав, които подпомагат индивидуалния подход в лечението
Доц. д-р Мария Николова, дм, е завършила медицина в МУ- София, като 2001-2002 г. се е обучавала в МУ-Виена, Австрия. От 2005 г. работи в Катедра „Хигиена, медицинска екология и хранене” (сега сектор „Хигиена” към Катедра „Епидемиология и хигиена, МФ) при МУ-София като асистент, старши и главен асистент. През 2018 г. защитава дисертация на тема „Проучване на серумните нива на 25(ОН) витамин D при лица със затлъстяване и наднормено тегло и връзката с хранителния прием, антропометрични и метаболитни показатели”, а от 2024 г. е избрана за доцент по „Хранене и диететика”. Преминала е десетки курсове и обучения по клинично хранене у нас и в чужбина. Обучител към курсовете по клинично хранене към ESPEN от 2009 г. Член е на български и международни научни организации, член на управителния съвет на Българското дружество по хранене и диететика.
Доктор Николова, връщайки се от поредния световен конгрес по хранене в Париж, вие определихте с какво да започнем разговора – с акцентите от него. Световните конгреси дават посока, тенденциите в областта на науките за храни, хранене и диететика. Една от обсъжданите теми e дефиницията и класификацията на храните според степента им на обработване и преработване. От абсолютно непреработени през тези с минимално добавена мазнина, масло, подправки, които са смлени, нарязани, изсушени, до преработените като прясно изпечения хляб, консервирани зеленчуци, храни, преминали през здравословни кулинарни обработки и неалкохолна ферментация. Високопреработените храни, които са пакетирани, готови за консумация, с добавени сол, захар и пр., са вкусни и често задоволяват хедонистичния и емоционалния глад, като по този начин биха могли да са сериозен източник на калории в диетата, несъответстващи на биологичната им плътност за витамини, минерали, незаменими макро- и микронутриенти.
Знаейки колко са вредни високопреработените храни, не може ли да бъдат забранени? На конгреса бе докладван хубав пример от Мексико, където има много високо разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването – 80% от популацията е засегната. Там са впрегнати и здравни власти, и управляващи да разясняват от националния телевизионен ефир рисковете от консумация на високопреработени храни и напитки. Чрез допълнителни данъци и адекватно етикетиране работят за реформулиране на напитките с добавена захар, за да бъде намалено съдържанието ѝ в крайния продукт. И отчитат положителни ефекти в намаляване нивата на повишените триглицериди и разпространяването на метаболитния синдром. В Мексико се търсят и решения за ограничено предлагане на преработени храни и напитки на деца и подрастващи. А у нас все още дори няма достъп по здравна каса до специалисти по хранене и диететика, що се касае до превенция или диетотерапия.
Връщам ви към акцентите от конгреса в Париж… Друга тема, която ме вълнува, беше холистичният подход в ерата на персонализираното хранене. Търсят се не само биологичните основи на индивидуализираната диетотерапия посредством новите технологии и анализ на метаболом, генотипизиране, нутригеном, ентеротипизиране, микробиом, но и множество допълнителни епигенетични анализи като ефектите на модела на хранене – режим, циркадни ритми, честота на хранителния прием, фастинг, скорост на хранене. Също и допълнителни фактори от начина ни на живот – продължителност на съня, ниво и тип на физическата активност, консистенция на храната… Прави се оценка на съня, бодърстването, режима на почивка, мениджмънт на стреса, ниво на физическа активност, на уседналост, тип физическа активност. Обръща се внимание не единствено на продължителността на физическата активност, но и какъв тип е, както и на продължителността на обездвижване на ден.
Достатъчни ли са 30-40 минути дневно умерена физическа активност след 8-10 или дори 12 часа седяща работа с високо нервно-психично натоварване? Категорично не.
Кои още са показателите, по които се оценява пациентът, дошъл на консултация при специалист по хранене и диететика, каквато сте вие? Във фенотипизирането се включват не само генетиката и епигенетиката, но и биохимични показатели, анализ на телесния състав. Моят, а и на много колеги научен интерес през последните години са саркопенията, обезната саркопения, т.е. комбинацията на два метоболитни проблема – липса на достатъчно мускули като количество и качество и наличие на затлъстяване – повишен процент мазнини, натрупани в тялото, включително и тези на ектопични места – висцерални, перикардиални, интрахепатални. Саркопенията се смяташе за проблем на възрастните хора. Най-накрая обаче се коментира рискът от саркопения и подвидовете ѝ и при по-млади, за жалост и при тийнейджъри, във връзка с липсата на физическа активност и лошия модел на хранене.
Кое определяте като лош модел на хранене, д-р Николова? Лош модел на хранене не означава единствено консумация на основно високопреработени храни и напитки и диета с ниска биологична и висока калорийна плътност, а и нарушен ритъм, пропускане на основни хранения, прехранване вечер, монотонни и алтернативни модели на хранене, дълги периоди на фастване и съответно ограничаване на макро- и микронутриенти. В съчетание с неадекватна или дори липсваща физическа активност.
Радвам се, че на конгреса се обърна внимание на макронутриентния състав на съвременните модели на хранене, какъв и колко е приемът на протеин, колко често се приема, с какъв произход е – растителен, животински, как се отразяват нуждите от протеин на специфични групи пациенти, претърпели метаболитна хирургия или редуциращи тегло с фармакотерапия, предвид силно ограничения хранителен прием и сериозната редукция на тегло при тях – 15-25% от началното. При редукция на телесно тегло те губят не само мастна, а и активна мускулна тъкан – 20-30% от всеки загубен килограм, което налага и максимално адаптиране и модифициране на биологичната и енергийната плътност на диетата, и то в дългосрочен план. Обсъди се и необходимостта от устойчивост и безопасност на спазваните хранителни препоръки, диети, модели на хранене.
Може ли да смятаме бариатричната хирургия като крайна мярка в лечението на затлъстяването? Основната стратегия при лечение на затлъстяването остава трайната промяна в начина на живот за сметка на диетотерапия и повишаване на физическата активност. В зависимост от индивидуалните потребности и отговор към промяната в начина на живот се надгражда с психотерапия, фармакотерапия или различни бариатрични хирургични интервенции. Трябва да се работи с екип от специалисти, да се надграждат и да се допълват подходите, за да бъде минимизиран рискът от неуспех от терапиите, релапс на заболяването (затлъстяването), както и контрол и навременно обгрижване на страничните реакции или усложненията. Не бива да се подценява рискът от микродефицитни състояния, дъмпинг синдром, проява на депресивни състояния, значима редукция на мускулна маса. Винаги трябва да се обсъдят очакваните резултати, но и възможни рискове и/или нежелани лекарствени реакции в зависимост от избраната терапия.
Каквито може би не се наблюдават при употребата на медикаменти като оземпик или…? Новите терапии за лечение на затлъстяването, известни от повече от 20 години, първоначално са използвани в лечението на захарния диабет тип 2. Те контролират хедонистичния глад (апетита) и хомеостатичния глад (физиологичните нужди от енергия и макронутриенти). При хората със затлъстяване хедонистичната компонента доминира над физиологичния глад. Затова и има значим резултат в контрола на апетита, но и в контрола на редица метаболитни показатели, съпътстващи определени фенотипни форми на затлъстяването. Има строги критерии при какви показатели на ИТМ (индекс на телесната маса) и налични коморбидни състояния се прилагат тези терапии. Лечението е продължително и е под контрол на специалисти, а не е самолечение.
На конгреса се обсъдиха енергийните потребности от макронутриенти и съотношенията между тях при терапия с GLP-1 рецепторни антагонисти с оглед максимално запазване на наличната мускулна маса, менажиране на налични или развили се микродефицити поради затлъстяването или редуциращите диети. Става дума за витамин D, А, С, витамини от група В, цинк, желязо. Търсят се начини за справяне с емоционалното хранене и елементи на зависимото хранително поведение, контрол на системата за възнаграждение чрез много сладки, солени и мазни храни…
Нали вече има заместители на захарта, дори на месото, те не вършат ли работа? Да, както има изкуствени подсладители без калории, така най-вероятно скоро ще има и подходящи мазнини. На конгреса се докладваха резултати от нови изследвания на вкусовите рецептори за мазнини. Тъй като мазнината дава вкуса на храната, целта е да се синтезират „псевдомазнини“. Напръскани върху езика, те дават информация на вкусовите рецептори, че пристига мазният вкус, който повишава нашата ситост. При това без да е нужно да се приемат екстра мазни храни, допринасящи и за значимо повишаване на калорийния внос.
Това не е ли заблуда, която може да има и негативен ефект? С подсладителите се извървя огромен път, преди да бъдат приети – как влияят върху определени ядра в централната нервна система, върху микробиота, оценява се тяхната безопасност. Клиничните проучвания на евентуалните новоизползвани терапии с подходящи мазнини за активиране на вкусовите рецептори за мазнините са в ход.
Значи спрей върху езика и няма да губим време за приготвяне на храна, сервиране и отсервиране! На конгреса беше коментирана и скоростта, с която се храним, в зависимост от степента на преработване на храните и тяхната консистенция. Колкото по-бързо ядеш и по-високо преработена храна за сметка на бавното, в спокойна обстановка и с удоволствие приемане на минимално преработена храна, може да има 500-600 ккал разлика. И разбира се, свръхкалорийното хранене опосредства и натрупването на депа от подкожна и/или висцерална мазнина.
