Доц. д-р Свилен Маслянков: „Сам хирург трудно може да излекува рака“

За успешна терапия на онкологичните заболявания е нужна обмислена стратегия, във всяка стъпка на която участват лекари с различен профил. Това е т.нар. мултидисциплинарен подход. И да, в Европа се докладват отлични резултати дори за профилактични мастектомии за последните 40 години, но такова радикално решение се взима именно след консултация с експерти от различни специалности

Преди време моя позната бе диагностицирана с рак на гърдата. Карцином, доказан с дебелоиглена биопсия. Ходатайстват ѝ да я оперира един от най-известните хирурзи в тази област. Тъй като образуванието е малко, той предлага да ѝ направи т.нар. лумпектомия, при която се изрязва само то. Предлага ѝ и да приложи интраоперативна лъчетерапия, без да е наясно дали огнището е едно или са няколко. (При наличие на повече от един фокус не се прилага този метод. Не се препоръчва и ако карциномът е от т.нар. лобуларен тип). Пациентката отказва, защото е решила да се подложи на пълна мастектомия и на двете гърди с едновременна реконструкция. (Операция тип Анджелина Джоли, само че не с профилактична, а с терапевтична цел.) Оказва се, че в болницата, в която оперира въпросният лекар, това не може да се случи. Той я насочва към частна клиника за естетична хирургия, с която си партнира за такъв тип операции.

Предварителното посещение в частната клиника и срещата с пластичния хирург карат моята позната да се откаже – тя е изумена, че там няма реанимация и само 24 часа след интервенцията ще бъде изпратена да си ходи у дома. Неприятно изненадана е, че пластичният хирург няма намерение да запази зърната на гърдите ѝ, а ѝ предлага, след като постави силиконовите протези, да я изпрати при много добра татуистка. Да ѝ татуира 3D зърна. На въпроса дали докторът има обратна връзка с пациентките си как техните интимни партньори реагират на специфичните татуси, отговор няма.

На пациентката ѝ става ясно, че ще трябва да премине през три операции – едната за отстраняване на гърдите, втората – за поставяне на експандери (приспособления за разтягане на кожата) и трета – за поставяне на импланти. Изправена пред перспективата за три пълни упойки, тя започва да обмисля варианта за частично отстраняване само на засегнатия участък и последваща лъчетерапия. Междувременно по настояване както на рентгеноложката, първа установила карцинома, така и на онколожката, която вече ѝ е назначила хормонална терапия (на база на резултатите от дебелоиглената биопсия), моята позната си прави ЯМР, който показва, че карциномът е бифокален, тоест има две ядра. Хирургът, разбирайки за изследването, ѝ вдига скандал, че го е направила по съвет на онколожката, заплашва я, че ще я прати при нея тя да я оперира, след което тя постъпва за операция в пълно неведение каква точно ще е интервенцията и дали изобщо ще има възможност за последваща реконструкция. В последния момент, буквално в преддверието на клиниката решава да зададе въпроси, за да е все пак наясно какво ѝ предстои. Избраният лекуващ лекар ѝ посочва изхода с думите: „Сбогом!“

Налага ѝ се да започне (почти) отначало. Онколожката я насочва към доц. д-р Свилен Маслянков в Александровска болница, който е от малцината онкохирурзи на гърда, които правят и реконструкция. Той взима под внимание заключенията на всички лекари преди него – двама рентгенолози, патолог, онколог, както и желанието на пациентката да получи едноетапна операция. Две седмици след процедурата я изписва с две напълно отстранени и моментално реконструирани гърди със запазени зърна. И с възможно най-добрата перспектива за бъдещето ѝ, защото моята позната, без да подозира, си е създала собствен Breast Unit от специалисти, осигурил ѝ спазване на всички изисквания за мултидисциплинарно лечение.

Търсим доц. Маслянков за разговор по темата, вълнуваща всяка осма жена по света – лечението на рака на гърдата, и за да ни разкаже защо е толкова важен мултидисциплинарният подход и как се прилага на практика в българските болници.

Доцент Маслянков, вие сте от онкохирурзите, които настояват в лечението на рака да се прилага безапелационно мултидисциплинарен подход. Моля да обясните какво означава това. Най-общо казано, че хирургът, химио- или лъчетерапевтът не може да излекува рака сам. Е, има и случаи, в които един от специалистите, като приложи своето лечение, да приключи с болестта. Има и такива форми на рака. Днес например излезе резултатът от хистологично изследване на пациентка, на която съм направил операция, но на практика не е имало останал рак след извършената предоперативна химиотерапия. Като цяло ракът на гърдата изисква комплексност при лечението. Само правилното съчетание на различните форми на лечение може да доведе до максимален успех и добър резултат.

Какви са специалистите, включени в комплексното лечение? Обикновено ние, хирурзите, първи имаме досег с пациентите. Първо трябва да уточним дали има съмнения за карцином. Днес през този кабинет са минали две жени – едната в предменопаузална възраст с доброкачествено образувание, банална киста, която ще третираме само с лекарствена терапия, и другата – с предполагем сериозен проблем, към който ще подходим с дебелоиглена биопсия. Ще видим прогностичната характеристика на установения тумор и степента на опасност, а оттам нататък ще вземем адекватно решение какво да бъде нейното първоначално лечение, като представим казуса ѝ на онкологична комисия. В България много често именно тук се къса нишката, не се изгражда цялостна стратегия за лечение на конкретния пациент и той бива подложен на неправилна схема. Точно поради липса на корова биопсия, или дебелоиглена, се пропуска възможността да се започне с т.нар. неоадювантна терапия*.

Значи първото, което се прави, е хистологично изследване? Точно така. Комбинирано с имунохистохимия – специфично оцветяване на тъканта от проблемната бучка. Така се преценява доколко опасен е този тумор. Лечението на по-опасните започва с предоперативна химиотерапия. Това са т.нар. тройно негативни карциноми, както и карциномите, които експресират т.нар. ХЕР-2 рецептор.

Възможно ли е дебелоиглената биопсия да предизвика „избухване“ на рака? За съжаление, такъв тип митове се разпространяват между хората. За още по-голямо съжаление – и в нашето съсловие. Имаме колеги, които не само че не одобряват този подход, без дори да са информирани за него, без да са го прилагали или наблюдавали, без да са си направили труда да направят справка в литературата дали може да бъде вреден, но и разпространяват слуха, че едва ли не ще се разбута ракът с една дебелоиглена биопсия. Такова нещо няма! При най-честите тумори на гърдата няма абсолютно никаква опасност от разпространение при боцкане. Категорично! И е доказано с множество световни проучвания.

Как се преценява дали най-напред ще се приложи химиотерапия, или тя ще последва операцията? Най-напред трябва да докажем, че се касае за карцином. После да видим дали прогностичните му характеристики го поставят в групата на по-опасните, които, грубо казано, са една четвърт от всичките. Друга необходима преценка е дали туморът е много напреднал, с далечни разсейки, за да препоръчаме системно лечение като основен метод. Резултатите от хистология и имунохистохимия дават безценна информация колко е опасен един тумор. Онкологичната комисия взема решение за последователността, по която ще се проведе комплексната терапия. Има тумори, които подлежат на първична операция, и такива, които изискват предоперативно лечение. Миналата седмица дойде пациентка, боцнахме я, доказахме, че няма засегнати лимфни възли. Утре ще направим операция, при която ще премахнем около 1 см около тумора и само 2-3 от първите лимфни възли от лимфотока. Органът ще е почти напълно запазен с минимален разрез в горен външен квадрант. И ще ни позволи през него да направим и т.нар. сентинелна дисекция (отстраняват се само няколко лимфни възела, маркирани предварително чрез радиоизотопи, които показват, че през тях се дренира лимфата от засегнатия участък). Няма да има оток на ръката, толкова голяма болка, нарушаване на движенията… (Т.нар. лимфедем, често усложнение при премахване на голям брой лимфни възли при операции на рак на гърдата.) И това е благодарение на факта, че жената е съвестна и дойде веднага, щом е напипала бучката. Доказахме тумор в първи клиничен стадий, който подлежи на пълно излекуване. Т.е. на петата година шансът тя да е жива и без рецидив или разсейки е 98-99%. След като изследваме препарата от оперативната намеса и докажем, че е първи стадий, онкокомисията ще предпише лечение със следоперативна лъчетерапия. Такъв тип лъчетерапия може да бъде направена и по време на операцията и това много би скъсило общото време на лечението. Интраоперативна лъчетерапия обаче се прави при много строги критерии и стеснени показания.

Случвало ли се е онкохирург да сбърка, решавайки да запази гърдата… … и да излязат показания, които налагат отстраняването ѝ в последствие? Да. Нашето око не е рентген. Много често има неинвазивен рак, който по принцип се води предрак. Той, за съжаление, няма морфологичен субстрат, няма твърдо топче като при инвазивния, който все едно е изграден от хрущялна тъкан. И често неинвазивният не се различава клинично, а понякога и образно от нормалния млечен паренхим. И точно там стават пропуските. Може да пропуснем такова огнище или да минем по неговия ръб и да не сме сигурни дали няма нещо остатъчно. Тук ще отворя една скоба – в днешно време намираме често и мултифокално, мултицентрично засягане или такова и в двете гърди. Неопластичният процес тръгва от различни зони на гърдата. При тези случаи, както и при наличен неинвазивен, но дифузно разпространен в гърдата рак понякога се налага по-екстензивна хирургия, която може да бъде органопластична. Така също всяка жена трябва индивидуално да се преценява и селектира, за да ѝ се даде най-добрата посока и поведение. Понякога се налага едновременно да се прилага и първоначална блокираща някои хормони терапия, а все още не всички онколози са наясно с този съвременен подход.

Тази антихормонална терапия е в ръцете на онколозите и се назначава, ако имунохистохимията е доказала тумор, който би се повлиял от нея. Т.нар. луминален тумор например подлежи и на хормонално лечение, което е стандартно като подход при менопаузален пациент. Остатъчните полови хормони се блокират или с най-банален антиестроген като тамоксифена, или с ароматазни инхибитори. Има един немалък процент фамилно обременени с рак на гърдата – 6-8%. Те са до голяма степен прогнозируеми. Ако майка с доказана конкретна генетична мутация има дъщеря, то с много голяма вероятност тя ще се разболее от рак. Всички клетки в жлезата са предразположени да мутират. И там профилактиката вече е ясна. През 2003 г. бях за първи път във форум за обучение за рак на гърдата, където англичаните докладваха 20-годишен опит в правенето на профилактични мастектомии. 20 години по-късно в България все още нямаме никаква схема за профилактика в това отношение.

Даже иронизирахме Анджелина Джоли, като си отстрани и двете гърди. Никак не съм се смял. А си спомням, че като стана достояние тази информация, с голяма радост я споделих в социалните мрежи. За да могат хората да го разберат и да осъзнаят важността на този акт.

Смятате ли за универсално уместна реконструкцията на гърдата едновременно с операцията за отстраняването на туморно образувание? Това е продължение на предишния ви въпрос дали се налага реоперация при установена мултифокалност и наличие на неинвазивна компонента на рака. Възможността да изтървем огнище ме накара да се развивам в посока на по-обемната хирургия, в частност в онкопластична, реконструктивна, едноетапно с провежданата онкологична операция. Още повече че със смяната на собствената тъкан на гърдата с безвреден силиконов имплант можем да я направим да изглежда дори по-добре.

Да го кажем така. Стига пациентката да е показана за такъв тип операция, аз мога да я осъществя изцяло във Втора хирургия. Но това отново е решение, което се взима от онкокомисията, която по протокол би трябвало да предшества операцията, и от пациентката. Това е мултидисциплинарният подход в действие.

Но жените имат нужда да не се видят в огледалото лишени от атрибутите на своята женственост. Да, точно така. И е много важно като първо решение да се направи дебелоиглена биопсия, за да не пропуснем възможността да започнем с неоадювантен подход. Тя не нанася поражение на гърдата, разрез от нея почти няма и не се нарушава храненето през подкожното съдово сплетение.

В случаите, в които премахваме изцяло жлезата (тотална мамектомия) с идеята да отстраним всичко възможно лошо в нея, ние всъщност не нарушаваме храненето на кожата. Което дава възможност за адекватна онкопластика. В противовес – при отстраняване с ексцизия на един ограничен участък от гърдата, където е огнището, тоест когато се прави т.нар. секторна резекция, там вече храненето на кожата се компрометира и това ще наложи, ако се стигне до онкопластика, тя да бъде с видими белези. Но отново повтарям – много е важно да създадем пълна характеристика на заболяването още при самото му установяване. Освен дигиталната мамография често се налага да се използва и ЯМР, особено ако търсим множественост и увеличени лимфни възли, както и ПЕТ-скенер. А и планирането на хирургичното лечение е деликатна работа. Днес изписвамe жена, която много настояваше за онкопластична хирургия. Но тъй като беше с малки гърди, пожела уголемяване. От по-големия обем се напъна кожата и това доведе до поява на проблем, който, макар и трудно, но успяхме да разрешим.

Има ли случай онколозите да се презастраховат, избирайки недотам адекватен метод за терапия на заболяването? Не съм аз човекът, който може да ви даде детайли, аз оперирам. В избора на типа химиотерапия аз не участвам. За всеки различен фенотип си има правилна терапия. Случвало се е да идват при мен жени със странични ефекти от провежданата химиотерапия, най-баналният от които е падането на косата. Това не е особен проблем, защото може да бъдат компенсирани, а косата впоследствие изниква пак, нерядко е дори по-хубава. А има и жени, при които се наблюдава пълен патоанатомичен отговор – в резултат на терапията няма остатъчен тумор, което е супер, цялата болест е под контрол и унищожена.

Мислейки повече като част от онкологичен екип, отколкото като хирург, моето мнение е, че не е най-правилният подход да хванеш пациента, да му направиш една красива операция и да чакаш аплодисменти. Най-правилно е да дадем най-точната перспектива с правилното, подредено и с комплексен характер лечение. Пазя се да избързвам с операцията. И във всеки индивидуален случай е редно да се следват стъпките и да се обмислят динамично. Подходът трябва да бъде строго индивидуален. Много наши учители по хирургия казват, че няма един и същ карцином в гърдата, всеки е със собствена специфика и комбинацията от всичките му прогностични маркери го прави неповторим. Такъв трябва да бъде и подходът срещу него, за да има най-добър резултат.

Има ли значение размерът за избора на последователността от етапите в терапията? Има. Размерът винаги има значение… Не мога да си представя, че вчера нямаме тумор, а днес имаме много голям. Той се е появил и е расъл, расъл, расъл… станал е 5 см. Размерът в голяма степен дава представа колко е напреднало заболяването. Но ние следим и други параметри – съотношението между големината на гърдата и тази на новообразуванието в нея. Имаме си правила – Т1 са туморите до 2 см, Т2 – от 2 до 5, Т3 – над 5 см. Оформяме клиничния стадий и според броя на лимфните възли, които са засегнати. Колкото са по-ранни туморите, толкова са по-малки по обем и е по-малка вероятността да има разсейка към първия филтър на тялото – аксилата. Под мишницата са първите лимфни възли, които представят някаква част от болестта извън първичното огнище. Появят ли се далечните, стадият е категоричен. Там хирургията има място, но повече за чистота.

Нещо, което не съм ви попитала, а искате да споделите? Много неща ми се ще да стигнат до ушите и на управляващите, и до някои хора от съсловието ни. Това, срещу което основно роптая, е, че някои от колегите действат по стария подход – пациентът ляга на масата, за да му се извади бучката. И като докажат, че е рак, му правят операцията. Да, ама не. При 25% от тези пациенти хистологичните резултати ще покажат по-рискова биология на карцинома и те ще са подходящи за неоадювантен подход (предоперативна химио- и/или лъчетерапия). Още 25% ще са в по-напреднал стадий, когато също е належащо да се обсъди неоадювантната терапия. Само с това, че се прилага старият подход, на половината от пациентите перспективата се влошава.

А пациентът ни вярва, ние за него сме богове. И когато се действа непрофесионално, половината пациенти биват насочвани по грешна линия. „Какво толкова, като го оперираме, ще отиде на химиотерапия!“ Ами да, но едни микрометастази, загнездени някъде в тялото, могат след две-три години да се проявят като далечни разсейки. И започваме да лекуваме друг тип заболяване. Затова са лоши резултатите ни в България. А трябва да мислим за рака като за системно заболяване и с неоадювантния подход да даваме най-добрата перспектива и шанс за излекуване. Имплантите, когато са необходими, са само естетичен бонус към лечението.

Spread the love
Tags from the story
More from Ваня Шекерова
Капки от пъпки
Единствен в България, кинезитерапевтът Ангел Ангелов прилага гемотерапия,  система за превенция и...
Read More
0 replies on “Доц. д-р Свилен Маслянков: „Сам хирург трудно може да излекува рака“”